Ontem foi aniversário do meu amigo Rafael e estávamos na mesa conversando sobre aquelas ridículas mortes envolvendo idosos hospitalizados que receberam injeções nada comuns e morreram em decorrência do despreparo. Para refrescar a memória, aqui está.
Se fosse este um caso único, já seria bizarro o suficiente para figurar aqui entre os posts com mortes bastante estranhas, e situações médicas incomuns, mas o que causa mais espanto em todo mundo é que esta já é a segunda morte por despreparo profissional envolvendo injeção de comida no lugar da medicação num mesmo mês!
Na quarta-feira (10), uma outra idosa, de 88 anos também morreu após uma auxiliar de enfermagem injetar sopa em sua veia. O caso ocorreu em Barra Mansa, na Região Sul Fluminense. No mesmo dia, o Conselho Regional de Medicina do Rio de Janeiro (Cremerj) abriu uma sindicância para apurar o ocorrido.
No caso da morte da senhora de 80 anos, segundo o G1, “A estagiária diz que recebeu uma ordem de uma técnica de enfermagem do PAM, que teria dito o seguinte: ‘Dá o leite para a paciente na sonda. Pega uma seringa naquele armário e administra o leite.’ Enquanto isso, segundo a estagiária, a técnica ficou usando o celular, jogando ou brincando, sentada em um canto da sala”, contou o delegado, titular da 64ª DP.
Aí a estagiária aplicou o leite, mas na entrada do medicamento.
Ninguém normal fica calmo vendo uma porra dessa acontecer duas vezes num mesmo mês. Tem alguma coisa muito errada aí. Alguns dizem que é culpa do hospital que não determinou e nem observou os procedimentos, outros acusam a má formação profissional, feita a toque de caixa, de qualquer jeito, com vista grossa de supervisão, o sindicato reclama de carga horária extenuante, baixos salários, a família acusa o assassinato, e as profissionais envolvidas pedem desculpas por seu erro. Mas nós sabemos que pedidos de desculpas não trazem as pessoas mortas de volta à vida. Os jornais fazem o estardalhaço, e único elemento envolvido que não diz nada, é claro, a vovó morta.
Há quem pense que a culpa é inteiramente da auxiliar de enfermagem e da estagiária. Nas redes sociais é fácil acharmos pessoas chamando elas de imbecis, de burras e coisa e tal. É até compreensível a comoção popular. Elas injetaram, elas foram personagens fundamentais nos episódios que culminaram com essas duas mortes ridículas, mas eu queria apontar mais um culpado: Este não é um problema de burrice, meu amigo. Este é um problema de DESIGN.
Quando um desastre ocorre na aviação, sane-se que nunca uma coisa só falhou, mas que desastres são consequências de diversas camadas de segurança que falharam de uma só vez. Aqui podemos notar este padrão também. Sabemos que a formação é falha, que há descaso, que a Saúde nunca recebe a atenção que merece e tal qual a Educação no Brasil, só é alvo de sugestões de melhorias e transformações em discursos feitos da boca para fora durante as eleições.
Quando alguém projetou o equipamento de injeção de medicamento, e inventou o equipamento de alimentação, cometeu um erro grave no design de produto ao fazer a porra do conector dessas duas entradas IGUAL.
Um leitor do blog que trabalha na área de saúde disse nos comentários que as entradas são diferentes, o que deixa as histórias ainda mais cabulosas. Mas isso não invalida a minha teoria de erro de projeto, já que deveria ser impossível injetar comida no lugar do medicamento.
Olha aí atras do seu computador e você vai notar que o cabo de alimentação que entra na fonte tem um plug de três pinos. Olha como ele é diferente do cabo USB, que por sua vez é diferente do conector cabo PS2, que por sua vez é diferente do cabo de video, que é diferente do cabo da impressora, que é diferente do cabo do microfone que é diferente do plug firewire, e por aí vai.
Por que é que num cacete dum computador alguém fez os cabos diferentes uns dos outros? Simples, para você não queimar a máquina plugando o cabo errado no lugar errado. Como se não fosse suficiente os conectores sem totalmente diferentes, eles também são marcados com CORES.
Por que será que numa joça de maquina é assim e num equipamento hospitalar que faz a diferença entre a vida e a morte não é? Tá aí uma questão para se pensar.
O design deve ser à prova de burrice. Sempre. Se você projeta qualquer merda que seja, por mais insignificante que pareça, sem levar isso em consideração, pode estar contribuindo para uma morte lá na frente.
O.o
Me arrepiei agora…
Solução mais do que simples pra esse problema gravíssimo
Quando vi a segunda notícia por mortes desse tipo, logo pensei “Mas que merda. Custava fazer as entradas das sondas de cores diferentes?”. Acho que o design tá agarrado no meu subconsciente mesmo! =D
Nossa cara acompanho o Mundo Gump a alguns anos e este acredito que seja meu primeiro comentário a respeito de um post pois achei este post seu sensacional!!
Parabêns pelo blog e principalmente por este post, concordo totalmente com essa sua opnião!!!
… e o povo insiste em achar que o design é puramente estético (que a gente chama de “styling”).
Design foi criado para melhorar a vida das pessoas. Design não precisa ser explicado, funciona por si só. Alguns podem comentar que mesmo com a ponta da sonda sendo colorida, alguém poderia errar. Para evitar isso, é SÓ MUDAR O FORMATO INTERNO DA SONDA; o próprio computador que você mencionou funciona assim.
Se além de colorida a entrada da sonda fosse, p.e., triangular para comida e redonda para medicamento, NUNCA que alguém ia conseguir colocar o medicamento/comida no lugar errado.
Ótimo post e lembrança, meu querido! X)
Um super abraço,
tio .faso
Primeira vez que comento aqui pra te parabenizar. O despreparo é imenso,e vc não imagina o quanto!!!!! Sou técnica em enfermagem e vejo atrocidades acontecerem. Esses dias,inclusive,levei meu filho no PU da minha cidade e foi medicado com Plasil(para enjoo). O profissional tava lá conversando e colocando Lasix( diurético para bbaixar a pressao). Na hora eu lhe chamei atençao sobre o erro. E acredita que ele continuou dizendo que era isso que estava na receita???? Armei o maior barraco,lógico.o “profissional” sumiu!!!!! Foi pura sorte. Nao gosto nem de pensar nas consequencias de tal erro. Bem, parabens pelo blog. Sou tua fã.
Ola Philipe td bem?
Sou enfermeiro e acompanho seu blog a anos…
Concordo contigo, deveria o design não só de conectores, mas também o de frascos, ser melhorados. No caso dessa estagiária (acredito que de técnico em enfermagem) ela pegou uma seringa(usada para aspiração de medicamentos), aspirou o leite e aplicou no acesso venoso. (deveria ser proibido o uso de seringas para a aspiração de alimentos.)
Agora, posso corrigir uma coisa?
A mulher que administrou a sopa não era enfermeira, era uma AUXILIAR de enfermagem. É claro que isso não muda o fato, mas vejo MUITO as pessoas confundirem as profissões.
Ok, perdão. Os jornais estão chamando as duas de enfermeiras e eu fui no vácuo. Corrigi no post.
Mas a entrada dos acessos é completamente diferente!!!
Uma coisa é uma sonda nasoenteral, que entra pelo nariz até o estomago e fornece o alimento ao paciente, normalmente verde ou azul, com acesso duplo para passagem do mandril e seringa, outra coisa é um acesso venoso periferico, normalmente verde com abas para facilitar o manuseio, ou ate mesmo os acessos de tipo central, como o permcath, com dois acessos individuais, azul e vermelho, ou intracath, com acesso único, entrando esses pela subclavia diretamente no atrio direito. Todos esses instrumentos tem tamanhos, cores e funções diferentes.
Não se trata de um simples problema de design, mas sim de má formação profissional, falta de atenção e descaso pela saúde do próximo.
Cara pode ser diferente, mas se a mulher conseguiu injetar a porra do troço no lugar errado È PROBLEMA DE PROJETO. O bagulho tem que ser modelado de forma que seja impossível injetar a coisa errada.
O equipo em si é totalmente diferente, a cor, o formato, parecido para leigos mas totalmente diferente para quem esta acostumado. O que se mantem constante é a luz do equipo, ou seja , o diametro de entrada é igual pois as seringas tem o mesmo tamanho. Quem trabalha em hospital sabe que é inviavel a existencia de um tipo de seringa para cada função. A falta de atenção e incompetencia de quem realiza o processo de modo erroneo não se justifica simplesmente pelo fato do equipamento ser parecido.
Boa noite.
E não é que na madrugada de hoje (quinta-feira) aconteceu um outro caso de sopa injetada acidentalmente em um paciente, por uma acompanhante:
http://noticias.terra.com.br/brasil/noticias/0,,OI6239443-EI8139,00-SP+idoso+tem+sopa+injetada+na+veia+por+acompanhante+em+hospital.html
Só que nesse caso não houve complicações, pois o engano foi desfeito rapidamente.
Eu ainda estou tentando processar essas notícias… Gente, não sei porque, mas além do despreparo e o problema do design, isso me cheira fortemente à falta de atenção. Até mesmo em serviços simples temos que tomar extremo cuidado pra não fazer nenhuma besteira, imagina lidando com vidas?
Revoltante, não só esse caso como também o das crianças que foram queimadas com ácido (porra, ejetar ácido em vez de remédio, imagina isso… :x) e tantos outros por aí. Só o fato de pegar a porra do tubinho e seguir pra ver aonde ele estava conectado já ajudaria a identificar ser era a sonda ou o acesso venoso.
O pior é que vai ficar por isso mesmo, um jogando a culpa no outro até o caso ser esquecido…
Até linha de ônibus os caras pintam de cor diferente, aí a droga de uma sonda é tudo da mesma cor.
ahhh..tem o design mas tem também o cansaço …muitas vezes trabalham em 2,´3 hospitais,se lá , fazem hora extra, etc….tem de ver isso também…
Luciano, você só pode estar de brincadeira né? A pessoa estar cansada justifica um erro de injetar caldo de feijão na veia de uma outra pessoa? Pelo amor de Deus!! Estamos lidando com vida!! Se fosse com a sua avó e a aux de enfermagem (ou seja lá qual for a profissão da infeliz) vira para você e diz: – me desculpe estava cansada… você ia falar, ô coitadinha.. vai pra casa descansar?!
má remuneração +o comentário do luiz para responder você amigo….
Quem trabalha na área industrial conhece esse “design” diferente como Poka Yoke, criado por um japonês da Toyota há muito tempo atrás.
http://pt.wikipedia.org/wiki/Poka-Yoke
O objetivo primordial era minimizar custos pela impossibilidade de erros na montagem dos carros.
Simples, barato e seguro.
Na área de saúde isso provavelmente aumentaria os custos, daí nenhum fabricante, clínica ou hospital se preocupar com isso. Os pacientes e técnicos inábeis que PAGUEM O PATO…
Sim, todos os trabalhos que envolvem riscos, como piloto de avião, maquinista, operador de plataforma de petróleo, todos esses ambientes são estudados e planejados para que o cansaço não produza situações de risco. gerenciar o cansaço é uma das grandes dificuldades na área de pesquisa em confiabilidade humana. O ser humano falha por natureza e os sistemas precisam ser resilientes, criando camadas múltiplas de segurança. Quando ocorre um desastre na aviação, sabe-se que múltiplos sistemas de segurança do vôo falharam. Na medicina precisa ser assim também. Se o design das tubulações fosse diferente, isso não impediria o problema crônico da má formação, do descaso, da incompetência e do cansaço, mas seria uma última barreira que impediria aquele erro e salvaria a vida da senhora que morreu.
vc está certíssimo… errar, todo mundo erra ,por cansaço, descuido ou sei lá o que…não defendi a enfermeira coisa nenhuma. só levantei a questão…sou ilustrador e já cansei de beber água c nanquim ao invès de café, por cansaço, falta de atenção,e também por que o copo da água era igual ao do café….o problema é que na medicina estão lidando com vidas. pessoas, famílias , o design seria a última barreira mesmo…
Caralho achei que só eu ja tinha bebido nankim achando que era coca-cola! Meu caso foi monguice mesmo, nem era cansaço. Peguei sem olhar e só saquei quando já era tarde demais e eu tinha dado uma bela golada.
Essa desculpa de “hora de trabalho” não tem nada a ver, acho que MUITO tem a ver com a má capacitação desses profissionais, eu trabalho no meio e vejo muito “profissional” incompetente, e não estou falando só de auxiliares e técnicos em enfermagem, falo também de administradores e principalmente médicos.
Muitos estão la ou porque acham que vão ganhar dinheiro e muitos pra dizer que trabalham em um hospital, e, volto a dizer sei bem do que estou falando pois trabalho no meio, ouvi por exemplo, de um “doutor” que esse negócio de desinfecção é balela, que agua e sabão resolviam qualquer problema em um hospital, outro, um colonoscopista, fez a seguinte afirmação …”Eu faço colonoscopia, porque vo gastar dinheiro fazendo desinfecção se vou enfiar ele no reto de alguém?”.
Isso sem mencionar aquela polêmica de um tempo atrás sobre o pessoal usar material descartável mais de uma vez.
Por isso eu digo, são profissionais despreparados sim desde a diretoria até a zeladoria.
Tenho parente que trabalha em hospital, tem 3 empregos e vejo a carga de cansaço dele. Isso é fato. Pior ainda sao administradores canalhas que gerenciam os hospitais como empresas. Certo grupo cearense, famoso por ter sido expulso das federações Unimed tem por norma CONTAR METICULOSAMENTE E LIMITAR os recursos utilizados, chegando a estipular o número de chumaços de algodao usados em limpeza ou ferimentos. O que passar o profissional tem de pagar do próprio bolso. Dai podemos imaginar o que pode resultar …..
Quem tem problemas de asma conhece os medicamentos Berotec e Atrovent. Em qualquer receita de inalação os dois são usados na proporção de 2 pra 1. Se for 5 de Berotec vai 10 de Atrovent. Se for 8 de Berotec vai 16 de Atrovent e por aí vai (ou o contrário. Não lembro agora).
Sempre pensei que poderia dar confusão na hora de fazer a inalação, porque o vidro dos dois medicamentos era idêntico. Mas na última vez que eu comprei, a tampa do vidro dos dois agora são de cores bem contrastantes. Na hora já pensei: agora sim! Acabou a chance de confundir!!
Será que caiu a ficha do laboratório depois de mais de década fazendo os vidros iguais ou foi a quantidade de reclamações que os levou à modificação?
Uma vez um medico quase matou meu irmão, porque se distraiu fazendo uma receita e passou mais de dez vezes a quantidade de berotec permitida. A sorte é que o farmacêutico disse que rasgaria o diploma dele mas não deixaria minha mãe seguir aquela receita.
Quem trabalha na área industrial conhece esse “design” diferente como Poka Yoke, criado por um japonês da Toyota há muito tempo atrás.
http://pt.wikipedia.org/wiki/Poka-Yoke
O objetivo primordial era minimizar custos pela impossibilidade de erros na montagem dos carros.
Simples, barato e seguro.
Na área de saúde isso provavelmente aumentaria os custos, daí nenhum fabricante, clínica ou hospital se preocupar com isso. Os pacientes e técnicos inábeis que paguem o pato…
e tao obvio que tubo vem de onde q nem precisa cor diferente
Pelo que entendi Philipe, a “infélis” estagiária pegou uma seringa daquelas gigantes, que de cabeça e por preguiça não sei precisar agora de quantos ml são, encheu de sopa e injetou no acesso venoso central, que em idosos na grande maioria das vezes (nem todos), por serem pacientes “ruins de pegar veia”, são feitos na região “subclávia”, (Suponho eu que foi esse procedimento, na minha sábia ignorância)! Seringas, pelo menos as usadas em hospitais que trabalhei são “TODAS” dos mesmo calibre de saída ! O que torna a situação ainda mais bizarra, porque normalmente a sopa romperia o acesso ou ficaria subcutânea ao menor esforço (pqp, a aplicação foi feita cuidadosamente)! Nessa página tem uma foto do procedimento (acesso venoso) finalizado pra quem tiver curiosidade: http://curtindoamedicina.blogspot.com.br/2012/04/aventuras-do-dia-dia-no-pronto-socorro.html. Todo o equipo tem o mesmo “bico”, tanto o “macho, quanto o “fêmea”,(fazendo uma analogia bizarra também aos equipamentos eletrônicos e T’s e tomadas e o escambal). Ampolas de medicamentos agonistas e antagonistas são praticamente iguais no carrinho de emergência que deve ter em todos os setores. Por exemplo pra quem quiser constatar e perder um tempinho procurando veja por fotos de ampolas de NARCAN e TRAMAL. Que para um profissional que trabalha massantemente e diariamente com isso, passa despercebido, mas numa overdose de TRAMAL, se aplica NARCAN, mais TRAMAL seria fulminantemente mortal. Como disse Raulzito: “e você ainda acredita que é um doutor, padre ou policial que está contribuindo com sua parte para o nosso belo quadro social.” E como diria o Sr. Omar: “Trágico”! Tem que rir, pra ter saúde e não cair nas mãos do SUS (que no papel é lindo)! Abraço e saúde pra todos nós.
Uma clínica foi condenada por ter causado a morte de uma grávida durante o parto. O motivo foi demora no diagnóstico, e quando a clínica entrou em ação já era tarde e a mulher faleceu. Foram condenados a pagar quase 2 milhões de reais à família. Ou paga ou os dirigentes vão para a cadeia. Isso aconteceu no Japão.
Quanto essa porra de hospital vai pagar à família da idosa mesmo?
Foi burrice sim! Se alguem conecta o plug de um aparelho no nariz ao inves da tomada, ele nao funciona correto? Pois entao, se era para passar sopa, leite ou qualquer alimento deveria notar que a sonda é a que entra pelo Nariz, totalmente diferente de um cateter VENOSO! Se a burra da guria não enxergou a diferença é porque é incapaz de pensar, ou seja um animal! Concordo que a supervisora errou em não prestar atençao, mas, nada justificaria a tamanha falta de noção da estagiaria.
Quanto ao design eu não vejo motivo para mudar, pois que esses casos são isolados. Milhares de pacientes são alimentados todos os dias sem erros grotescos como esse, não concordo que o design seja o culpado.
Uma vez eu vi um erro ao contrario desse que embora não tenha sido fatal, não deixa de ser nojento. Estava prescrito “papa de hemáceas” que equivale a uma bolsa de concentrado de hemáceas que é nada mais do que um derivado de sangue que portanto se administra na VEIA ,já que obviamente é de lá que se retira e qualquer imbecil sabe disso, porém houve uma ESTAGIÁRIA que não sabia, e para surpresa de sua supervisora quando perguntou se havia tido algum problema a estagiaria respondeu que sim,”o paciente está vomintando tudo que eu dou de papa” .
Outro caso foi o “carvão ativado” que é usado para inativar substancias ingeridas nas intoxicaçoes (veneno, tentativa de suicidio) e são feitas simultaneamente a lavagem Gástrica (estômago) e portanto se passa uma sonda naso-gastrica. Porem nesse dia a chefe das estagiárias me pede para ensinar as sua alunas como se faz isso(?) pois que ela queria ver como se “passa carvão na VEIA”!! Depois desse dia toda intoxicaçao que tem indicação de usar carvão ativado eu (sou médica) mesma preparo e administro até o final.
Philipe,
Eu comento pouco, e sim, eu concordo q se um pc q custa dinheiro tem tantos artificios para ter a “vida” a salvo, “fios e conectores” usados em pessoas deveriam ter “n” mais artificios para garantir a vida.
Sei q tem profissional reclamando q trabalha d+, q nao tem isso e aquilo.
Olha eu tive meu avo 8 anos doente em casa, minha casa era uma UTI, eu e minha mae nao temos curso de formação em enfermagem ou afim. Nesses casos acho q atenção eh fundamental, acho q nao custa a pessoa seguir o fio depois de segurar a ponta pra saber onde ele vai parar, sao segundos que salvam vidas e deveria ser procedimento, algo q arraigasse msm.
E me desculpem, nao me venham falar de cançasso, jornadas longas e tal. Eu e minha mae nao tinhamos folgas, ferias ou horas de descanso, nao tinhamos formação, orientação e nem nada disso e ainda assim nunca erramos absurdamente assim e varias vezes corrigimos e orientamos os supostos profissionais que passaram por nossa casa nos 3 ultimos anos de vida do meu avo, porque eles erram mt, eles fazem de qualquer jeito, a maioria se forma na area por que eh dinheiro facil, o curso eh rapido, a remuneração eh baixa, mas sempre tem mercado, seja hospital, cooperativa, casas de repouso, particulares, sempre tem onde tirar algum dinheiro, e de dezenas de profissionais com os quais eu tive contato uma parcela minima de menos de 10% esta na area por vocação, amor ou algo do tipo. O restante eh fruto do acaso, alguns pq o curso custa barato, outros pq eh legal usar roupa branca, outros pq precisava de dinheiro, outros pq ganhou bolsa e nao quis desperdiçar… Eh lamentavel
o meu comentario esta bemmm mal escrito, é q eu fico mt mt mt chateada, revoltada, frustada e preocupada com coisas desse tipo, pois tenho conhecimento de causa e sei q o negocio eh feio, infelizmente. Profissionais que mexem com vidas deveriam passar por um rigoroso teste de vocação e ter formação decente na minha opinião, pois curso de enfermagem tem em qualquer espelunca sem estrutura, os problemas começam com as pessoas que escolhem o curso por falta de opção, fazem por fazer e infelizmente não são cobradas, pois no geral o estagio mal orientado, e teoria fraca, só pra cumprir a determinação do MEC, o sistema todo eh falho e ai chegam notícias assim.